2022年11月1日，廣州市醫(yī)療保障局表示，《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》（以下簡稱《規(guī)定》）將于2022年12月1日起施行。同日，廣州市人民政府發(fā)出第193號政府令，對“規(guī)定”予以公布，并發(fā)布了相關(guān)解讀。
新的《規(guī)定》實(shí)施后，政策框架將得到規(guī)范；“規(guī)定”還調(diào)整了醫(yī)�；鸾Y(jié)構(gòu)，提升了統(tǒng)籌保障效能，并進(jìn)一步加大了保障力度、擴(kuò)大了參保范圍。
新規(guī)背景
廣州醫(yī)保表示，廣州市醫(yī)保領(lǐng)域現(xiàn)有一部政府規(guī)章《廣州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號），于2015年7月1日起施行至今已有7年。近年來，醫(yī)療保障領(lǐng)域自上而下大幅度改革，改革文件不斷出臺，123號令與國家、省改革要求和本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展情況已不相適應(yīng)，廣州市政府采取“廢舊立新”的立法技術(shù)，制定出臺了《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》，同步廢止“123號令”。
主要調(diào)整
著力提升統(tǒng)籌保障效能
根據(jù)國家和省相關(guān)要求，為建立健全職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式，《規(guī)定》一方面改進(jìn)個人賬戶計入辦法、統(tǒng)一個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)，盤活沉淀的個人賬戶資金；另一方面，通過調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)“騰籠換鳥”，同步提高職工醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌待遇水平。
加大保障力度維護(hù)職工權(quán)益
《規(guī)定》著力于增加廣大參保人員權(quán)益。比如，如果用人單位不參�；虿话磿r繳納職工醫(yī)保保費(fèi)，可以補(bǔ)繳，在三個月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，對應(yīng)期間的職工個人醫(yī)療保險待遇將不受影響。用人單位超過三個月足額補(bǔ)繳的，《規(guī)定》增加了參保職工的醫(yī)保個人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)以及對應(yīng)月份的計入比例補(bǔ)計入資金。最大限度增加參保人員權(quán)益。
繼承立法成果延續(xù)管理經(jīng)驗(yàn)
《規(guī)定》的立法理念和123號令一以貫之。沿用原有的體例，主要內(nèi)容涵蓋基本醫(yī)療保險待遇、基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳、社會醫(yī)療保險服務(wù)管理和基本醫(yī)療保險基金管理等。在維持政策框架穩(wěn)定性的同時，進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)療保險制度的覆蓋面，公平地推進(jìn)應(yīng)保盡保。
《規(guī)定》凝結(jié)了廣州醫(yī)保行之有效的管理經(jīng)驗(yàn)。
如：達(dá)到法定退休年齡時，醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限和本市累計繳費(fèi)年限沒有達(dá)到規(guī)定年限的，可按規(guī)定延繳以滿足年限要求。在醫(yī)保年度內(nèi)，具有特殊情形的城鄉(xiāng)居民，可以在醫(yī)保年度內(nèi)中途參加居民醫(yī)保，享受居民醫(yī)保待遇。社會申辦退休人員享受政府資助繳費(fèi)的政策維持原狀等。
打開制度通道，擴(kuò)大參保范圍
作為一部民生立法，這部新規(guī)章進(jìn)一步打開了醫(yī)療保障制度通道的大門。
一是擴(kuò)大了職工醫(yī)保參保人員范圍，把符合國家、省規(guī)定的，就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員納入職工醫(yī)保。
二是擴(kuò)大了居民醫(yī)保參保人員范圍，把在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人，居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民納入了廣州居民醫(yī)保。
三是擴(kuò)大了可在居民醫(yī)保年度內(nèi)中途參保的人群范圍。
由此，把更多的新廣州人納入了廣州市醫(yī)療保險體系，體現(xiàn)了廣州醫(yī)保的擔(dān)當(dāng)作為，也在醫(yī)保領(lǐng)域展示出開放包容熱情友好的廣州風(fēng)度。
解讀
一、《規(guī)定》制定的原則是什么？
解讀：根據(jù)中央要求，社會保障體系建設(shè)要堅(jiān)持國家頂層設(shè)計，各地區(qū)不能自行其是、搞變通。因此，《規(guī)定》嚴(yán)格對照國家和省醫(yī)療保障待遇清單，一是明確醫(yī)保制度框架；二是刪除123號令對起付標(biāo)準(zhǔn)、繳費(fèi)比例等方面的具體規(guī)定，為后續(xù)改革預(yù)留政策空間。對于改革文件有明確標(biāo)準(zhǔn)、可以直接落地執(zhí)行的，在《規(guī)定》中明確按國家、省文件執(zhí)行，如個人賬戶的劃入資金標(biāo)準(zhǔn)和管理；改革文件無明確標(biāo)準(zhǔn)的，《規(guī)定》不做具體規(guī)定，另行制定規(guī)范性文件銜接，形成配套的制度體系。
二、《規(guī)定》出臺后，廣州職工基本醫(yī)療保險有何變化？
解讀：國家、省兩級醫(yī)保、財政部門已在去年和今年初相繼發(fā)文，對職工醫(yī)療保險的制度框架、參保繳費(fèi)、待遇標(biāo)準(zhǔn)等政策提出了新的規(guī)定和要求，職工基本醫(yī)療保險參保人員也按規(guī)定享受相應(yīng)的統(tǒng)籌待遇，包括住院、門診特定病種和普通門診待遇，并同步享受大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。
此外，近年來，國家、省陸續(xù)出臺涉及醫(yī)療保障就醫(yī)管理、異地就醫(yī)直接結(jié)算等相關(guān)新政策規(guī)定。
為貫徹落實(shí)國家、省醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)要求和新政策規(guī)定，更好保障參保群眾醫(yī)療保障待遇，目前廣州正在抓緊修訂完善一系列相關(guān)配套政策文件，近期將公開征求意見，并與《規(guī)定》同步實(shí)施。
三、廣州市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保規(guī)定有何變化？
解讀：新增以下規(guī)定：一是非廣州市戶籍的人員，在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》持有人可按規(guī)定在我市參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。二是符合本市參保條件的特定人員可以在當(dāng)年度內(nèi)中途參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
四、哪些靈活就業(yè)人員可以參加廣州職工醫(yī)保？
解讀：就業(yè)地在本市（包括非廣州戶籍人員）、或者戶籍地在本市的法定勞動年齡內(nèi)下列靈活就業(yè)人員，可以參加本市職工醫(yī)保：
1.無雇工的個體工商戶；
2.未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員；
3.依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺實(shí)現(xiàn)就業(yè)且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員；
4.就業(yè)地或者居住地在本市且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺居民。
五、未按規(guī)定參加職工醫(yī)�；蛭窗磿r繳納費(fèi)用，還可以補(bǔ)繳嗎？待遇會受影響嗎？
解讀：本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工醫(yī)保，或者未按時繳納職工醫(yī)保費(fèi)的，可以進(jìn)行補(bǔ)繳。從應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參保的次月、未按時繳費(fèi)的次月起，用人單位在三個月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)對應(yīng)期間的職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇可以補(bǔ)付給參保職工；用人單位超過三個月足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇不予補(bǔ)付給參保職工。
用人單位按照上述規(guī)定補(bǔ)繳后，參保職工的職工醫(yī)保個人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)以及對應(yīng)月份的計入比例補(bǔ)計入資金，同時繳費(fèi)年限可以累計。
用人單位超過三個月足額補(bǔ)繳的，《規(guī)定》增加了參保職工的醫(yī)保個人賬戶按照本人參保繳費(fèi)基數(shù)以及對應(yīng)月份的計入比例補(bǔ)計入資金。最大限度地增加了參保人員的權(quán)益。
靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個人未按時繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，不予補(bǔ)繳。
六、退休延繳人員的繳費(fèi)方式有無變化？
解讀：《規(guī)定》增加了一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限的方式。退休延繳人員可選擇按月或者一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限，按月繳費(fèi)期間也可選擇一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。
附政策全文：
廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定
廣州市人民政府令
第193號
《廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定》已經(jīng)2022年10月25日市人民政府第16屆22次常務(wù)會議通過，現(xiàn)予公布，自2022年12月1日起施行。
市長：郭永航
2022年10月31日
廣州市社會醫(yī)療保險規(guī)定
第一條為規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系，維護(hù)參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益，促進(jìn)社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。
第三條市醫(yī)療保障行政管理部門主管社會醫(yī)療保險工作，并組織實(shí)施本規(guī)定。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)社會醫(yī)療保險的日常管理和服務(wù)工作。
社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)的征收工作，并對繳費(fèi)單位辦理申報和未按時足額繳費(fèi)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。
教育、財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生健康、退役軍人事務(wù)等有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)配合做好社會醫(yī)療保險工作，協(xié)同實(shí)施本規(guī)定。
街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保登記和征收等有關(guān)事務(wù)。
第四條本市根據(jù)國家、省的規(guī)定設(shè)立和完善職工基本醫(yī)療保險制度、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度以及職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險等補(bǔ)充醫(yī)療保險制度，滿足參保職工、城鄉(xiāng)居民多層次的醫(yī)療保障需求。
本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位可以自行建立單位補(bǔ)充醫(yī)療保險制度。
第五條基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，納入社會保障基金財政專戶。
職工基本醫(yī)療保險基金包括職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定設(shè)置支出項(xiàng)目。
市財政部門應(yīng)當(dāng)會同市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定制定基本醫(yī)療保險基金的保值增值計劃并組織實(shí)施。
第六條本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加本市職工基本醫(yī)療保險。
就業(yè)地或者戶籍地在本市的靈活就業(yè)人員，符合國家、省規(guī)定的，可以參加本市職工基本醫(yī)療保險。
因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工，包括保留勞動關(guān)系人員、辦理傷殘退休手續(xù)人員，在本市領(lǐng)取傷殘津貼的，參加本市職工基本醫(yī)療保險。
失業(yè)人員失業(yè)保險關(guān)系在本市的，領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加本市職工基本醫(yī)療保險。
第七條本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位依法聘用、招用的港澳臺居民，應(yīng)當(dāng)依法參加本市職工基本醫(yī)療保險。就業(yè)地或者居住地在本市，且辦理港澳臺居民居住證的靈活就業(yè)港澳臺居民，可以按照規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險。
依法獲得相關(guān)就業(yè)證件和外國人居留證件并在本市合法就業(yè)的外國人，按照國家規(guī)定參加本市職工基本醫(yī)療保險。
第八條未參加職工基本醫(yī)療保險或者未按照規(guī)定享有其他保障的下列人員，參加本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險：
�。ㄒ唬┰诒臼行姓䥇^(qū)域內(nèi)的中小學(xué)校、高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等各類學(xué)校就讀的全日制在校學(xué)生；
�。ǘ┍臼袘艏藛T；
（三）在本市辦理且在有效期內(nèi)的《廣東省居住證》的持有人；
�。ㄋ模┚幼〉卦诒臼星肄k理港澳臺居民居住證的未就業(yè)港澳臺居民；
�。ㄎ澹┢渌弦�(guī)定的人員。
第九條本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)依法為其職工向社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)及變更手續(xù)。
靈活就業(yè)人員和退休延繳人員自行到社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)及變更手續(xù)。
第十條參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，可以到街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府或者就讀的高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、科研院所辦理城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記及變更手續(xù)。
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，并按照醫(yī)保年度足額繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)。
上一醫(yī)保年度已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員在新醫(yī)保年度不需要重新辦理參保登記手續(xù)，在其繳納新醫(yī)保年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)后，保險關(guān)系自動延續(xù)。
醫(yī)保年度內(nèi)，具有以下情形的城鄉(xiāng)居民，可以在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi)：
�。ㄒ唬┲兄孤毠せ踞t(yī)療保險關(guān)系的人員；
�。ǘ┍臼行姓䥇^(qū)域外轉(zhuǎn)入本市就讀的全日制學(xué)生；
�。ㄈ┬鲁錾鷭雰海�
�。ㄋ模┬逻w入戶人員；
�。ㄎ澹┬略龅尼t(yī)療救助對象；
�。┩艘凼勘�
�。ㄆ撸┬虧M釋放人員；
�。ò耍┙�(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)需要在當(dāng)年度內(nèi)參保繳費(fèi)的其他人員。
第十一條本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位應(yīng)當(dāng)按月足額繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，并代扣代繳職工個人應(yīng)當(dāng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)。
靈活就業(yè)人員繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)自行按月足額繳納；退休延繳人員繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)自行按月或者一次性足額繳納。
職工基本醫(yī)療保險的參保人員同步參加職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。
第十二條停止繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的次月起，停止享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，停止計入個人賬戶資金，但個人賬戶余額可以繼續(xù)使用。
本市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位未按照規(guī)定為職工參加職工基本醫(yī)療保險或者未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，從應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定參保的次月或者未按時足額繳費(fèi)的次月起，在3個月內(nèi)足額補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)對應(yīng)期間的職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)付；超過3個月補(bǔ)繳應(yīng)繳費(fèi)用和滯納金的，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不補(bǔ)付職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。
用人單位按照前款規(guī)定補(bǔ)繳后，累計參保職工的本市累計繳費(fèi)年限，參保職工的個人賬戶按照補(bǔ)繳醫(yī)保費(fèi)對應(yīng)期間適用的個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)計入資金。
靈活就業(yè)人員和退休延繳人員個人未按時足額繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的，不予補(bǔ)繳。國家、省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第十三條職工基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限或者本市累計繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的社會申辦退休人員，不足規(guī)定年限應(yīng)繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)，扣除單位按照原規(guī)定計繳、計發(fā)部分后的剩余部分，按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受各級人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金資助：本市養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限（含本市視同養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限，以及本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、省屬單位在省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參加養(yǎng)老保險的繳費(fèi)年限及視同繳費(fèi)年限）滿25年的，由政府專項(xiàng)資金一次性全額資助繳納；滿20年不滿25年的，由政府專項(xiàng)資金資助繳納50%，本人繳納50%；不滿20年的，由本人全額繳納。計算養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限的截止時間，以其辦理領(lǐng)取基本養(yǎng)老金手續(xù)的所在原獨(dú)立統(tǒng)籌區(qū)啟動實(shí)施醫(yī)療保險制度時點(diǎn)的上月確定，截止時間具體如下：花都區(qū)截至2006年2月，番禺區(qū)截至2003年4月，從化區(qū)截至2005年12月，增城區(qū)截至2005年11月，本市其他區(qū)截至2001年11月；廣州鐵路（集團(tuán)）公司截至2004年9月。
具有本市戶籍，年滿50周歲的男性、年滿40周歲的女性失業(yè)后再就業(yè)并在新單位退休的人員，退休時應(yīng)當(dāng)由個人繳納的職工基本醫(yī)療保險費(fèi)由各級人民政府設(shè)立的專項(xiàng)資金參照前款規(guī)定資助繳納。
經(jīng)市組織、人力資源和社會保障行政管理部門批準(zhǔn)從市外調(diào)入本市的人員，經(jīng)批準(zhǔn)安置在本市的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)干部、復(fù)員干部、退伍義務(wù)兵、轉(zhuǎn)業(yè)士官、干部隨軍家屬等人員，其從異地轉(zhuǎn)入的養(yǎng)老保險繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限）計入政府資助年限計算。
參保人員參加職工基本醫(yī)療保險的政府資助資金，按參保人員在本市行政區(qū)域內(nèi)工作時間最長單位的隸屬關(guān)系，由同級財政全額承擔(dān)。
第十四條職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體繳費(fèi)基數(shù)、籌資標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門另行制定，并報市人民政府批準(zhǔn)后實(shí)施。
第十五條職工基本醫(yī)療保險參保人員享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇和個人賬戶待遇。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇包括住院待遇、門診特定病種待遇和普通門診待遇。
職工基本醫(yī)療保險參保人員，同步享受職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇，包括住院待遇、門診特定病種待遇、普通門診待遇以及生育醫(yī)療待遇。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員，同步享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇。
第十六條職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付住院、門診特定病種、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合基本醫(yī)療保險的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付生育相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合生育保險的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)規(guī)定。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付的范圍按照國家、省的規(guī)定執(zhí)行。
第十七條職工基本醫(yī)療保險、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的具體待遇標(biāo)準(zhǔn)及辦法另行制定。
參保職工個人賬戶的計入標(biāo)準(zhǔn)和管理等按照省的規(guī)定執(zhí)行。
第十八條參保人員達(dá)到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限和本市累計繳費(fèi)年限均達(dá)到規(guī)定年限的，經(jīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，從達(dá)到法定退休年齡次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員達(dá)到法定退休年齡時，職工基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限或者本市累計繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限，選擇按月繳費(fèi)至規(guī)定年限的，在延繳期間按在職人員標(biāo)準(zhǔn)享受職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌待遇；選擇一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限的，從繳費(fèi)次月起享受退休人員的職工基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員未達(dá)到法定退休年齡，從其他統(tǒng)籌地區(qū)到本市就業(yè)，按照國家、省的規(guī)定轉(zhuǎn)移職工基本醫(yī)療保險關(guān)系至本市的，在各統(tǒng)籌地區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限合并計算為累計繳費(fèi)年限。
原參加本市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限計算為職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費(fèi)年限。
軍人服現(xiàn)役年限視同職工基本醫(yī)療保險本市累計繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加本市職工基本醫(yī)療保險的繳費(fèi)年限合并計算。
累計繳費(fèi)年限包括本市累計繳費(fèi)年限和其他統(tǒng)籌地區(qū)累計繳費(fèi)年限。
第十九條參保人員到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)或者到定點(diǎn)零售藥店購藥，應(yīng)當(dāng)出示有效的基本醫(yī)療保險憑證，并配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行身份核對。在費(fèi)用結(jié)算前未出示有效的基本醫(yī)療保險憑證的，就醫(yī)、購藥所發(fā)生的費(fèi)用全部由參保人員自行承擔(dān)。
第二十條經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生診斷需要住院治療的參保人員，可以自主選擇本市任一提供住院服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
參保人員應(yīng)當(dāng)配合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行衛(wèi)生健康行政管理部門規(guī)定的入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及住院管理規(guī)定。住院治療符合出院標(biāo)準(zhǔn)但不按照規(guī)定出院的，自定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑出院日期之次日起發(fā)生的費(fèi)用，職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第二十一條參保人員每次住院的基本醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上費(fèi)用由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定支付，起付標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用由參保人員負(fù)擔(dān)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)為參保人員辦理轉(zhuǎn)院的，參保人員的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按一次住院計算。轉(zhuǎn)入醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，參保人員須在轉(zhuǎn)入醫(yī)院補(bǔ)交起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用差額；低于轉(zhuǎn)出醫(yī)院的，不需另付起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用。
第二十二條已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，在醫(yī)保年度內(nèi)參加職工基本醫(yī)療保險的，從職工基本醫(yī)療保險繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工基本醫(yī)療保險待遇，在享受職工基本醫(yī)療保險待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員在醫(yī)保年度內(nèi)所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的，按照參加不同基本醫(yī)療保險期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用分別計算，并分別累計年度最高支付限額。
參保人員在住院期間所參加的基本醫(yī)療保險發(fā)生變更的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為其辦理醫(yī)療費(fèi)用分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn)按照辦理結(jié)算時應(yīng)享受的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計算，其起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用按照入院時所參加的基本醫(yī)療保險只計算一次，并由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別計算住院人次。
第二十三條參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、定點(diǎn)零售藥店購藥發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)及結(jié)算方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店結(jié)算。
前款規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)，由市醫(yī)療保障行政管理部門根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療服務(wù)價格變化、醫(yī)療技術(shù)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金結(jié)余等情況制定并適時調(diào)整；醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和辦法，由市醫(yī)療保障行政管理部門會同市財政部門、市衛(wèi)生健康行政管理部門另行制定。
第二十四條參保人員跨年度連續(xù)住院、進(jìn)行門診特定病種治療的，其上年度發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用原則上轉(zhuǎn)到新年度結(jié)算；參保人員需分年度累計醫(yī)療費(fèi)用的，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請分段結(jié)算。職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的起付標(biāo)準(zhǔn)按照入院或者開始治療時當(dāng)年度的標(biāo)準(zhǔn)計算。
第二十五條本規(guī)定下列用語含義如下：
�。ㄒ唬┽t(yī)保年度，是指每年1月1日至12月31日。
�。ǘ┩诵菅永U人員，是指達(dá)到法定退休年齡時職工基本醫(yī)療保險累計繳費(fèi)年限或者本市累計繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限，選擇繼續(xù)繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)的人員。
�。ㄈ┥鐣贽k退休人員，是指參加職工養(yǎng)老保險的非在職人員，達(dá)到法定退休年齡后，經(jīng)核準(zhǔn)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險基本養(yǎng)老金的退休人員。
（四）門診特定病種待遇，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的符合醫(yī)療保障行政管理部門公布的疾病或者特定治療項(xiàng)目及相關(guān)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并屬于對應(yīng)目錄的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。
�。ㄎ澹┢胀ㄩT診待遇，是指參保人員按照規(guī)定在門（急）診就醫(yī)，發(fā)生的未按照門診特定病種享受待遇的醫(yī)療費(fèi)用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定的比例支付。
（六）基本醫(yī)療費(fèi)用，是指屬于國家、省基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目等目錄、支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用，但不含個人按照規(guī)定比例先自付的費(fèi)用以及超限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。
第二十六條本規(guī)定自2022年12月1日起施行�！稄V州市社會醫(yī)療保險辦法》（廣州市人民政府令第123號）同時廢止。
公開方式：主動公開
廣州市人民政府辦公廳秘書處2022年10月31日印發(fā)
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