【鄭功成】：神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法試行后出現(xiàn)的現(xiàn)象，是個非常有意思的現(xiàn)象。記得一兩年前，我在討論解決看病難、看病貴問題的時候，曾經(jīng)指出過，當(dāng)看病貴問題緩解之時，也就是看病難更加突出的時候。這主要是因為看病貴的緩解或者說消除，那些有醫(yī)療需求的人必然能夠得到滿足�？床≠F對一部分低收入的有醫(yī)療需求人的抑制會自動地解除。在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局沒有改變的條件下，有醫(yī)療需求人的增加當(dāng)然會帶來醫(yī)療服務(wù)供給的緊張。我想，神木縣當(dāng)前出現(xiàn)的現(xiàn)象應(yīng)當(dāng)部分地包括了上述因素。當(dāng)然，從報紙披露的情形來看，又不止這一個因素。還存在著部分患者濫用醫(yī)療服務(wù)的問題。這種濫用醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)象不僅造成公共衛(wèi)生資源的浪費，而且也造成了對其他有醫(yī)療需求的人的權(quán)益的損害。這就是所謂的道德風(fēng)險問題。 

　　如果是前一個因素導(dǎo)致的看病難的更加突出，那就需要國家進一步加大公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系的布局，以更好地滿足患者的需求。如果是道德風(fēng)險所導(dǎo)致的對免費醫(yī)療服務(wù)的濫用，則應(yīng)當(dāng)是一個完善制度、強化管理，并對患者的醫(yī)療行為加以合理節(jié)制的問題。從神木縣的制度安排來看，并不是完全的免費醫(yī)療，嚴(yán)格來說，這充其量只是一種有限度的免費，但因其報銷比例遠(yuǎn)高于新醫(yī)改方案中的補貼標(biāo)準(zhǔn)，所以更接近于免費醫(yī)療。我認(rèn)為，神木縣出現(xiàn)的現(xiàn)象這兩方面的原因都存在，所以主張既要進一步地擴大醫(yī)療服務(wù)的供給，并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系的布局。同時，也還要完善免費醫(yī)療制度，并且強化對患者醫(yī)療過程的管理。 

 　　[楊再昌]：請問鄭教授：全民免費醫(yī)療在中國普及還要等幾十年？全民免費醫(yī)療是不是看病一分錢不花了？ 

　　【鄭功成】：免費醫(yī)療是我們追求的目標(biāo)，因為它能夠完全徹底地解除人們的疾病醫(yī)療后顧之憂。但是，在現(xiàn)階段可能還實現(xiàn)不了真正意義上的免費醫(yī)療，可能確實還需要幾十年時間，當(dāng)然我希望這個時間能夠短一點。強調(diào)現(xiàn)在還不能實現(xiàn)，一方面是財力的支撐能力有限；另一方面是人們的道德水準(zhǔn)還有待提升。所以，醫(yī)療保險的道路可能更適合我們的現(xiàn)實國情。換言之，就是政府、企業(yè)、個人都需要為人民的疾病醫(yī)療分擔(dān)責(zé)任。只有建立在責(zé)任分擔(dān)機制之上的疾病醫(yī)療保險制度，才是穩(wěn)定的、可持續(xù)的制度安排。在此，我想表達的觀點是，我們需要的是責(zé)任分擔(dān)的機制，要解除的是所有人的疾病醫(yī)療后顧之憂，就是任何人不再擔(dān)心生病，不再不敢看病。但也得為自己的身體健康承擔(dān)一些責(zé)任，包括繳付一定的保險費、分擔(dān)一部分醫(yī)療代價，這是防止濫用公共衛(wèi)生資源、確保所有人都能享受到基本醫(yī)療保障的重要條件。從減輕人們的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)，到福利型的免費醫(yī)療，還有一段很長的路要走。因此，相應(yīng)的制度安排也需要保持理性，并在緩解看病貴的同時，增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，嚴(yán)格醫(yī)療行為的監(jiān)管。這樣才能逐漸地同時解決看病貴、看病難問題。

 　　[杜康]：嘉賓，你說過中國要建全民福利國家，全民免費醫(yī)療是不是其中應(yīng)有之義？ 

　　【鄭功成】：我主張我們國家應(yīng)當(dāng)邁向福利社會，真正的社會主義應(yīng)該是福利社會，就是人民的生活沒有后顧之憂，各種風(fēng)險能夠通過相關(guān)的制度安排得以化解。其中當(dāng)然包括免除人們疾病后顧之憂的制度安排，但是否采取福利國家的免費醫(yī)療模式，還需要探討。我更傾向于以醫(yī)療保險為特征的德國模式，因為它能夠統(tǒng)籌政府、雇主、勞動者個人的資源，這種責(zé)任分擔(dān)的機制較完全由政府承擔(dān)責(zé)任更具有優(yōu)勢。實踐證明，德國的醫(yī)療保險制度建立100多年來，不僅為德國人民提供了高水平的醫(yī)療保障，而且也具有可持續(xù)性。因此，福利社會的評價標(biāo)準(zhǔn)，不在于是否一切都需要免費，而在于人民生活中的各種后顧之憂是否真正得到解決。 

 　　[poi98]：嘉賓，不要說民眾“濫用”，是制度完善的問題，習(xí)慣性思維就是總把責(zé)任推給民眾。 

　　【鄭功成】：這位網(wǎng)友講的也有道理。首先應(yīng)該是檢討制度的完善問題。但是，防止患者濫用公共衛(wèi)生資源，本身就是制度完善的一個方面，因為總有一部分人認(rèn)為占公家的便宜并不是什么問題，在這種想法支配下的行為就完全可能損害公共利益。我前不久到臺灣去訪問，專門到臺灣“中央健保局”調(diào)查，發(fā)現(xiàn)臺灣每個患者都有一張健�？�，這張卡片完整地記錄著那位患者的疾病醫(yī)療信息，保留著最近一段時間他的診療情況，如果一位患者有重復(fù)看病、重復(fù)檢驗的行為，會被視為不良行為。診療機構(gòu)根據(jù)健保卡的記錄，也可以進行相應(yīng)的處理，最終實現(xiàn)讓患者得到合理的治療，同時，又避免浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源。這種信息化的管理就值得我們借鑒。 

 　　[令狐少俠]：請問鄭功成同學(xué)，加大公共衛(wèi)生事業(yè)的投入，投入的銀錢如何保證投到普天大眾之手，而非某些人的褡褳里？有何防范預(yù)案？ 

　　【鄭功成】：一是公開透明，就是醫(yī)療保險基金的開支都應(yīng)該公之于眾，不僅是接受政府的監(jiān)管，而且要接受社會公眾、媒體的監(jiān)督。二是待遇公平，只有公平的制度安排，才能夠防止特權(quán)階層濫用公共衛(wèi)生資源。醫(yī)療保險制度應(yīng)當(dāng)讓人們享有平等的權(quán)利。 

 　　[zhangzhongji]：請問離開市場化的醫(yī)改，能否體現(xiàn)效率與公平？離開市場化的醫(yī)改會成功嗎？ 

　　【鄭功成】：這位網(wǎng)友提的問題非常好。我完全贊成新醫(yī)改方案中保持公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性，盡快地建立健全覆蓋全民的醫(yī)療保障體系。但是我覺得新醫(yī)改方案對市場化的醫(yī)療服務(wù)體系還提的不夠。我認(rèn)為，我們國家的醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該雙軌并行，既有一個發(fā)達的、能夠滿足人民看病的公益性質(zhì)的公立醫(yī)療服務(wù)體系，也應(yīng)該有一個能夠滿足較高收入階層需求的私立或者是民營的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)。比如說，部分高收入階層人群希望有私人醫(yī)生，希望醫(yī)生能到家里看病，他完全可以放棄醫(yī)療保險的待遇，放棄醫(yī)療保險的待遇并沒有影響他的疾病醫(yī)療和維護健康的需要，同時又能夠節(jié)約公共衛(wèi)生資源，讓更多普通工薪階層和低收入群體的患者享受公益服務(wù)，這應(yīng)該是既公平又有效率的制度安排。而現(xiàn)實情形是要么完全沒有醫(yī)療保障，要么享受醫(yī)療保障的人中即使收入再高也不可能通過民間的或者市場的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)獲得更優(yōu)良的服務(wù)。因此，離開了市場化的醫(yī)改，或者是完全排斥市場化的醫(yī)改，肯定是難以成功的。因為它不能夠調(diào)動社會資源投向醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，公共資源的有限性所導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)供給不足的問題仍然會存在，同時又無法滿足一部分高收入階層的人可以通過自費來獲得更優(yōu)良的疾病醫(yī)療和保健服務(wù)的需求。 

 　　[春打酒酒頭]：神木大方向是對的.沒搞好是技術(shù)問題或操作問題. 

　　【鄭功成】：神木的大方向是對的，我也贊成。我剛才其實已經(jīng)說過了，我們國家應(yīng)該走向福利社會，福利社會當(dāng)然是能夠充分地解決人民的后顧之憂，讓我們在有安全感的條件下過上有質(zhì)量的生活。福利社會也應(yīng)該是健康社會。但是，就現(xiàn)階段而言，神木縣新方案實施后所出現(xiàn)的現(xiàn)象也表明這是一種較為超前的制度安排，不僅僅是一個技術(shù)問題或操作問題。我覺得，理性的制度安排還是應(yīng)該堅持責(zé)任分擔(dān)的機制，逐漸地減少患者的負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保障的水準(zhǔn)，擴充健康保險的內(nèi)容。只有在物質(zhì)基礎(chǔ)相當(dāng)豐厚、全體公民均守公共道德、制度安排規(guī)范有序、監(jiān)管機制切實有效的條件下，才能既避免少數(shù)人多占公共利益，又使全體人民真正公平地享受福利化的醫(yī)療保障。

 　　[孫亞非]：嘉賓好！歷史上農(nóng)村曾辦過“公共免費食堂”，您覺著有相像或類似之處嗎，這件事是否太過唐突因而“拍腦袋成分”較多？ 

　　【鄭功成】：我剛才已經(jīng)談到過，真正意義上的免費醫(yī)療可能是超前的。由此我也聯(lián)想到，個別地區(qū)推出了老年福利津貼制度，這本來是一件好事，但是，發(fā)放老年福利津貼的年齡條件只有55歲。換言之，勞動并且為參加養(yǎng)老保險而繳費的人到60歲才能領(lǐng)到養(yǎng)老金，而沒有繳過養(yǎng)老保險費的人，卻可以在55歲領(lǐng)取老年福利津貼，這樣的制度安排，就不符合社會公正的原則。因此，我一直主張既要積極地、大力度地推進包括醫(yī)療保險在內(nèi)的整個社會保障體系的建設(shè)，為城鄉(xiāng)居民構(gòu)建一個可以免除生活后顧之憂的“安全網(wǎng)”，又要理性、穩(wěn)妥、有序地推進這一制度建設(shè)。滯后的制度安排會造成居民生活風(fēng)險的積累和增長，而超前的制度安排也可能產(chǎn)生新的社會問題，變成新的“政績工程”，這兩者都是我們要注意避免的。當(dāng)然，就全國整體而言，目前的主要問題仍然是社會保障制度建設(shè)滯后，人民群眾的生活風(fēng)險因缺乏健全的社會保障制度而難以得到化解。

 　　[poi98]：免費醫(yī)療是個不準(zhǔn)確的提法，不必糾纏，全民醫(yī)療保障比較準(zhǔn)確。 

　　【鄭功成】：免費醫(yī)療概念本身沒有問題，是福利國家的制度安排。但我贊成這位網(wǎng)友所講的，在我國還是提全民醫(yī)療保障更好。我們?nèi)ツ晖瓿傻闹袊�社會保障改革與發(fā)展戰(zhàn)略報告中，主張盡快彌補醫(yī)療保障制度的缺失，盡快讓醫(yī)療保障制度覆蓋到全體國民身上，同時，讓新型合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險轉(zhuǎn)向統(tǒng)一，最終實現(xiàn)與職工基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一。在一個制度安排下，讓所有人都能享有同樣的醫(yī)療保險權(quán)利。另外一個戰(zhàn)略問題就是要將現(xiàn)在的疾病醫(yī)療保險發(fā)展成為真正意義上的健康保險，就是不僅解決人們的疾病醫(yī)療后顧之憂，而且要增加對疾病的預(yù)防、免疫、體檢等服務(wù)功能，盡可能減少疾病。如果說疾病醫(yī)療保險的目的是讓人不怕生病、敢看病，那么健康保險的目的就是讓人盡可能少生病、不生病，這應(yīng)該是醫(yī)療保障制度追求的最高目標(biāo)。 

 　　[不是我不愛你]：為什么西方國家的學(xué)者多談福利，而中國的某些學(xué)者喜談效率，是不是有點反諷？ 

　　【鄭功成】：這確實是一種獨特的現(xiàn)象。我經(jīng)常組織上海國際會議，確實發(fā)現(xiàn)來自國外的學(xué)者關(guān)注的是社會公平與國民福利，我們國家的學(xué)者更關(guān)注經(jīng)濟增長與效率。這可能跟我們長期處于共同貧窮的時代有關(guān)。大家希望把財富的蛋糕做的更大。但是，我認(rèn)為改革開放30年的經(jīng)濟發(fā)展成就不容低估，我們已經(jīng)到了一個應(yīng)該通過健全的社會保障制度安排來實現(xiàn)全體國民合理分享經(jīng)濟發(fā)展成果的階段。至少社會保障領(lǐng)域的專家和學(xué)者應(yīng)當(dāng)更加關(guān)注社會公平和國民福利問題，這不僅是學(xué)者良知的表現(xiàn)，也是一種職業(yè)責(zé)任。 

 　　[poi98]：希望嘉賓為神木做法的完善出謀劃策，人民需要這樣的專家教授。 

　　【鄭功成】：改進的措施有六：一是將全民免費醫(yī)療實施辦法向責(zé)任分擔(dān)的醫(yī)療保險制度轉(zhuǎn)化。二是進一步增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，合理布局醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，盡可能就近方便人們就醫(yī)，減少對大醫(yī)院的依賴，這是緩解看病難的必須的舉措。三是可以采取更加嚴(yán)格的首診制，為醫(yī)保制度確立負(fù)責(zé)任的“守門人”。四是完善信息化的管理，可以借鑒臺灣的做法，既讓患者得到滿意的診療，又讓醫(yī)療服務(wù)方充分了解患者的信息。五是嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的責(zé)任，因為畢竟在醫(yī)患關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)具有主動地位，信息最為充分，醫(yī)生最了解患者是否濫用公共衛(wèi)生資源，應(yīng)該有責(zé)任加以節(jié)制。六是公開透明與社會監(jiān)督，包括醫(yī)療費用的籌集、管理、支付，都應(yīng)該讓當(dāng)?shù)厝嗣裣碛谐浞值闹�情�?quán)。

　　【鄭功成】：謝謝大家的參與。再見！

　　新聞背景　　

　　3月1日，在醞釀了一年之久后，《神木縣全民免費醫(yī)療實施辦法（試行）》如期推行。這項被媒體稱為“開國內(nèi)先河”的醫(yī)療保障制度推行兩個多月以來，讓全體神木人民真正體會到了“看得起病”的前所未有的實惠，同時，公眾道德風(fēng)險卻又把政府推上了一個尷尬的位置……
　　由于人們對免費公共產(chǎn)品的索取是無止境的，使得過度醫(yī)療、效率低下成為神木模式操作中的最大困惑。但神木模式的進步卻萬不可因公眾的道德風(fēng)險而夭折。
　　陜西省神木縣于3月1日在國內(nèi)率先實行“全民免費醫(yī)療”保障制度，這項被媒體稱為“開國內(nèi)先河”的醫(yī)療保障制度推行兩個多月以來，讓全體神木人民真正體會到了“看得起病”的前所未有的實惠。然而，這種模式一進入操作層面就遭遇了困惑：免費的誘惑讓7家定點醫(yī)院病床爆滿，有病的住不進去，治好了的不肯出院。
　　細(xì)看神木的醫(yī)療模式，其實并不是完全意義上的全民免費，因為按照規(guī)定，只對參保者實行門診醫(yī)療卡和住院報銷制，門診每人每年可享受100元補貼，住院報銷也設(shè)定有起付線，縣級醫(yī)院為每人次400元，起付線以下由患者自付，起付線以上由縣財政買單，而一些特殊檢查費、治療費和材料費每人每年報銷上限為30萬元。此外，在《醫(yī)保目錄》之外的藥品，患者只能自己付錢。
　　嚴(yán)格來說，這充其量只是一種有限度的免費，但因其報銷比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于新醫(yī)改方案中到2010年人均120元的補貼標(biāo)準(zhǔn)，所以在意義上更接近于全民免費，也符合“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的醫(yī)改大方向。

　　嘉賓簡介

　　鄭功成　　全國人大代表、中國人民大學(xué)教授。